Dokumentation - en viktig del av kvalitetsarbetet

Ett första steg att arbeta med kvalitet är att dokumentera sitt arbete. Personal som är verksam inom hälso- och sjukvårdens område och har legitimation eller har särskilt förordnande att utöva visst yrke är skyldig att föra journal (patientdatalagen 2008:355, LYHS 1998:531). Det betyder att oavsett om arbetar i landsting, kommun eller privat är du skyldig att föra journal.

Vad är syftet med journalen?
Syftet med journalen är i första hand att bidra till en god och säker vård av patienten men journalen är också en informationskälla för 

•  patienten
• uppföljning och utveckling av verksamheten
•  tillsyn och rättsliga krav
• uppgiftsskyldighet enligt lag
• forskning.

Vad ska journalen innehålla?

En patientjournal ska innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten.
   Om uppgifterna finns tillgängliga, ska en patientjournal alltid innehålla
1. uppgift om patientens identitet,
2. väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården,
3. uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder,
4. väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder, och
5. uppgift om den information som lämnats till patienten och om de ställningstaganden som gjorts i fråga om val av behandlingsalternativ och om möjligheten till en förnyad medicinsk bedömning.

 Patientjournalen ska vidare innehålla uppgift om vem som har gjort en viss anteckning i journalen och när anteckningen gjordes.

Strukturen i journalen

Det finns ingen given struktur för hur informationen i journalen ska organiseras men det är vanligt att strukturen anger en arbetsprocess som ett led i kvalitetstänkande. Exempel på det är Fysioterapiprocessen (bedömning, mål, åtgärd, utvärdering) eller PDSA (Plan Do Study Act). I t.ex USA använder man något som kallas för SOAP notes (Subjective, Objective, Assessment, Plan).
För mer information om t.ex sekretess, språket i journalen, hantering m.m. hittar du via länkarna nedan.

Sveriges Riksdag, Svensk författningssamling